Inscription Quizz-Quizz couscous du 15/04/2016

Inscriptions au Quizz-Quizz Couscous

Notre association souhaite vous accueillir dans les meilleures conditions.

C'est pourquoi nous vous invitons à utiliser ce formulaire pour votre inscription au Quizz-Quizz Couscous organisé par l'ASBL Les Amis des Héliotropes en collaboration avec les clubs Chaumontois de Judo, de foot et de volley.

Nous attirons votre attention sur le fait que chaque inscription sera définitive une fois le paiement effectué sur le compte BE38 3631 4885 9472

Vos coordonnées

Vos nom et prénom(obligatoire):

Votre rue et numéro(obligatoire) :

Votre code postal(obligatoire) :

Votre localité(obligatoire) :

Votre numéro de téléphone :

Votre email (obligatoire) :

Quizz-Quizz Couscous du 15 avril 2016

Nombre de repas adulte au prix de 18€ :

Nombre de repas enfant (- de 12 ans) au prix de 12€ :

Commentaire éventuel ou noms des personnes (max 10) avec qui vous souhaitez constituer une table:

Vous souhaitez être tenu(e) informé(e) des manifestations de l'association (choix obligatoire):